中国菏泽网消息（记者 武霈） 为进一步规范医疗保障基金使用，维护基金安全，日前，医保部门就医保违法违规行为的处理措施进行了解读。

医保违法违规行为主要分为机构骗保、个人骗保以及违反服务协议等类型，处理措施涵盖经济处罚、暂停服务、解除协议、吊销资格等多方面。

定点医药机构若以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出，将面临严厉处罚。《社会保险法》第八十七条规定，除责令退回骗取金额外，还将处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

《医疗保障基金使用监督管理条例》进一步细化了违规情形。第四十条明确，通过诱导他人虚假就医、伪造医学文书、虚构医药服务项目等方式骗保的，除退回资金、处以二倍至五倍罚款外，还将责令暂停相关责任部门6个月至1年涉及医保基金使用的医药服务，直至解除服务协议；有执业资格的，由主管部门吊销执业资格。同时，若机构以骗保为目的实施分解住院、过度诊疗、串换项目等行为，造成基金损失的，也将按第四十条从严处理。

此外，对于分解住院、过度检查、重复收费、串换项目等尚未构成骗保但造成基金损失的行为，依据条例第三十八条，医保部门将责令改正、约谈负责人，责令退回资金，处损失金额一倍以上二倍以下罚款；拒不改正或造成严重后果的，将暂停相关医保服务6个月至1年。

个人骗保行为同样受到严格约束。《社会保险法》第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社保待遇的，责令退回骗取金额，处二倍以上五倍以下罚款。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条具体列举了个人违规情形：将医保凭证交由他人冒名使用、重复享受待遇、转卖药品并接受返现获利等，一旦查实，将责令改正；造成基金损失的，责令退回，并暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。若个人以骗保为目的实施上述行为，或冒名就医、伪造资料骗取基金，除暂停结算外，还将由医保部门处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

对于违反医保定点服务协议的医药机构，医保经办机构将依据协议约定，视情节采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付违规费用、扣除保证金、核减总控指标、追回已支付费用、中止或解除协议等多种处理方式。

医保部门强调，将持续强化基金监管，对各类违法违规行为“零容忍”，切实维护医疗保障基金安全，保障参保群众的合法权益。公众若发现相关线索，可通过举报电话等渠道进行反映。